第一章  总 则

第一条  为建立健全多层次医疗保障体系，提高城乡居民患重病、大病保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）、《省医保局 省财政厅关于全面实施城乡居民基本医疗保险市（州）级统筹的通知》（黔医保发〔2019〕36号）、《市人民政府关于印发遵义市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（遵府发〔2019〕15号）精神，结合我市实际，特制定本办法。

第二条  大病保险实行市级统筹管理，统一筹资标准、支付政策和经办流程。大病保险保障待遇、支付范围等由市医疗保障局（以下简称“市医保局”）会同市财政局根据国家、省有关要求，结合我市经济社会发展、医疗消费水平、医保基金承受能力等综合因素合理确定，报市政府批准后执行，并实行动态适时调整。

第三条  本办法适用范围为城乡居民基本医疗保险参保人员（以下统称“参保人员”）。

第四条  市医保局负责全市城乡居民大病医疗保险（以下简称“大病保险”）管理、监督、考核工作。

第五条  市、县两级医保部门是城乡居民大病保险的主管部门，负责城乡居民大病保险组织实施工作。各级医疗保险经办机构具体负责业务经办工作。

第二章  筹资机制

第六条  城乡居民大病保险的筹资标准执行国家、省有关规定。

第七条  从城乡居民基本医疗保险基金中提取一定比例或额度作为大病保险基金，参保人员个人不缴费。

第三章  保障内容

第八条  城乡居民大病保险的保障对象为参加本市城乡居民基本医疗保险的人员。

第九条  参保人员在医保定点协议医疗机构发生的门诊重大疾病和住院医疗费用，符合全省统一的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保险医疗服务设施目录》规定的费用，包括基本医疗保险起付标准和目录类乙类项目先行自付部分，以及其他国家、省明确规定由基本医疗保险支付的医疗费用纳入城乡居民大病保险支付。

第十条  下列情形大病保险基金不予支付：

（一）未列入基本医疗保险“三目录”的费用;

（二）未经医保经办机构批准，在非定点医药机构就医和购药的费用;

（三）赴港、澳、台地区及境外发生的医疗费用;

（四）自杀、自残发生的医疗费用(精神病患者除外);

（五）因斗殴、吸毒等违法犯罪行为发生的医疗费用;

（六）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的医疗费用;

（七）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定等发生的医疗费用;

（八）应当由公共卫生负担的费用;

（九）应当由工伤保险基金支付的费用;

（十）在市外参加城乡居民医保并享受相关待遇的; 

（十一）按有关规定不予支付的其他情形。

第十一条  参保人员发生的门诊重大疾病和住院医疗费用经过基本医疗保险报销后，应由个人自付的合规医疗费用（全自费、材料超标费用、床位超标费用除外）累计达到起付标准以上的，由大病保险资金按本办法规定的比例进行分段支付（见下表）。大病保险年度起付标准为6000元，年度最高支付限额为50万元。

（一）大病保险对建档立卡贫困人口执行倾斜保障政策。建档立卡贫困人口，大病保险起付标准降低50%，分段支付比例提高5个百分点，取消最高支付限额。

（二）参保人员跨省异地就医，经转诊转院或者异地登记备案后，按统筹区大病保险待遇标准结算；未经转诊转院备案或者异地居住登记备案，参保人员自行跨省异地就医，大病保险不进行分段支付，支付比例为30%。

第十二条  参保人单次治疗个人负担的合规医疗费用未达到起付标准，当同一年度多次治疗个人负担合规医疗费用达到起付标准时，根据当次住院的转诊转院备案登记情况，确定支付比例及时给予赔付。参保人员年内再次治疗产生的合规医疗费用，经转诊转院备案登记的，合规医疗费用纳入累计分段按规定比例赔付；未经转诊转院登记备案的，合规医疗费用，大病保险不进行分段支付，支付比例为30%。

第四章  经办管理与费用结算

第十三条  大病保险原则上由商业保险公司承办（以下简称“承办机构”），并通过公开招标选定。

第十四条  市医保局应按年度对大病保险的赔付情况进行清算决算。

第十五条  参保人员单次住院个人自付合规医疗费用达到起付标准的，承办机构及时给予大病保险费用赔付；未达到起付标准的，年内累计住院达到起付标准时大病保险予以赔付。大病保险起付标准一年只计一次，年内累计未达到起付标准的，不得结转下一年度。

（一）定点医疗机构。城乡居民医保定点医疗机构即为大病保险定点医疗机构。

（二）患者报销所需凭证。参保人员持有效就医凭证（社会保障卡、身份证、医保电子凭证等方式）就医，出院时实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。

（三）基本医保、大病保险、医疗救助报销补偿总额不得超过参保人员合规医疗总费用。

第十六条  参保人员在统筹区医保联网医疗机构发生符合大病保险支付范围的医疗费用，出院时“一站式”结算。参保人员在非联网医疗机构发生的大病保险支付范围的医疗费用，由参保人员到参保地医保经办机构大病保险窗口办理报销手续，实现“一站式”结算。

第五章  监督管理

第十七条  市医保局制定大病保险考核细则，建立考核制度，对定点医疗机构、承办机构进行考核评估。通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督促检查，维护参保人合法权益和信息安全，及时处理违法违约行为。

第十八条  对参保人员、定点医疗机构、医保经办机构、承办机构及其工作人员违反法律法规和医保协议管理规定的，按《社会保险法》等相关法律法规处理。

第六章  附则

第十九条  本办法自2020年1月1日起施行，原城镇居民医保和新农合大病保险政策文件同时废止。

第二十条  本办法由市医保局负责解释。 

关于《遵义市城乡居民大病保险实施办法（试行）》的政策解读

2019年12月25日，遵义市医疗保障局印发《遵义市城乡居民大病保险实施办法（试行）》（遵市医保通〔2019〕120号，以下简称《办法》），执行时间为2020年1月1日，现就《办法》解读如下。

一、制定的背景和必要性

为建立健全多层次医疗保障体系，提高城乡居民患重病、大病保障水平，切实保障罹患重大疾病的参保人员医疗待遇，制定本《办法》。

二、制定依据及过程

依据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）、《省医保局 省财政厅关于全面实施城乡居民基本医疗保险市（州）级统筹的通知》（黔医保发〔2019〕36号）、《市人民政府关于印发遵义市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（遵府发〔2019〕15号）精神，结合我市实际制定。

三、主要内容

（一）适用范围。参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员。

（二）实施内容。《办法》共计6章20条，第一章总则。明确了城乡居民大病保险的基本原则、工作目标、工作职责等；第二章筹资机制。明确了缴费标准、缴费方式等；第三章保障内容。明确了待遇保障和最高支付限额、住院报销支付政策等；第四章经办管理与费用结算。明确了在享受大病保险待遇时参保人员、医疗机构和大病保险承办机构的结算方式；第五章监督管理。建立了参保人员、定点医疗机构、医保经办机构、承办机构及其工作人员的监督考核机制；第七章附则。明确了《办法》实施时间、待遇标准适时调整等事项。

（三）实施年度及相关文件废止。《办法》自2020年1月1日起施行，原城镇居民医保和新农合大病保险政策文件同时废止。

四、《办法》主要特点

（一）提高待遇水平。门诊重大疾病和住院医疗费用经过基本医疗保险报销后，应由个人自付的合规医疗费用（全自费、材料超标费用、床位超标费用除外）累计达到起付标准以上的，由大病保险资金按本办法规定的比例进行分段支付。大病保险年度起付标准为6000元，年度最高支付限额为50万元。

（二）“一站式”便民结算。持有效就医凭证（社会保障卡、身份证+密码、医保电子凭证等方式）就医，出院时实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。在非联网医疗机构发生的大病保险支付范围的医疗费用，由参保人员到参保地医保经办机构窗口办理报销手续，实现“一站式”结算。

（三）实行动态化调整。城乡居民大病保险待遇政策根据我市经济社会发展水平、医保基金运行情况等由市医保局适时进行调整。