为进一步减轻城乡居民患高血压、糖尿病（以下简称“两病”）的参保人员医疗费用负担，根据《省医保局 省财政厅 省卫生健康委 省药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（黔医保发〔2019〕54号）文件精神，结合遵义市实际,制定本实施方案。

一、基本要求

按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”参保人员门诊用药保障为切入点,坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，根据城乡居民基本医疗保险基金承受能力，科学合理制定相关政策并做好政策衔接，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻参保人员门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、基本政策

（一）保障对象

参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）的参保人员中，确诊为高血压（1级高血压中的高危和很高危、2级高血压、3级高血压）且未发生靶器官损害、或诊断为糖尿病（1型、2型）且未发生靶器官损害，需要长期采取门诊药物治疗的，纳入本实施意见规定的政策保障对象范围。

（二）用药范围。纳入我省保障范围的“两病”门诊用药，具体目录见附件。

（三）保障标准。“两病”参保人员门诊使用附件所列的药品费用纳入统筹基金支付，“两病”门诊用药专项待遇按以下标准执行：

1.支付比例：一级及以下医疗机构为70%,二级医疗机构为60%,三级医疗机构为50%;

2.起付线和支付限额：不设起付线，参保年度内高血压支付限额为800元，糖尿病支付限额为1200元，同时合并高血压和糖尿病的支付限额为2000元；

3.乙类药品个人先行自付比例为10%。

（四）经办服务管理。“两病”门诊用药保障实行定患者、定机构、定保障范围管理，经办服务管理如具体申报程序、慢性病诊断（服务）资格医疗机构名称等按现行的慢性病门诊经办规程执行。

1.定患者。本实施意见保障范围内的“两病”参保人员经慢性病诊断资格医疗机构确诊，并由医保经办机构审核确认后，纳入保障范围，享受“两病”门诊用药专项待遇。

2.定机构。“两病”参保人员按照就近、方便的原则，自主选择我市具备慢性病服务资格的医保定点医疗机构门诊购药，享受“两病”用药专项待遇。参保人员在非慢性病服务资格的定点医疗机构购药不享受“两病”医保待遇。

3.定保障范围。“两病”参保人员在定点医疗机构门诊使用附件所列的降血压或降血糖药品费用，按“两病”门诊用药专项待遇规定予以报销。参保人员使用“两病”病种以外的药品或诊疗项目的，不享受“两病”门诊用药专项待遇。

4.待遇变更审核。经医保经办机构审核确认符合“两病”保障范围的参保人员，待遇有效期为当年参保年度，正常缴费参加次年城乡居民医保的人员，可不进行年度审核，待遇自动延续。因进一步检查、诊疗发现病情有变化的参保人员应向医保经办机构提供有关资料，以便重新核定医保门诊待遇。

（五）政策衔接。推进“两病”门诊保障政策的规范分层管理，做好与现有门诊保障政策的衔接，做好与住院保障的衔接，确保参保人员待遇水平不降低，同时避免重复报销、重复享受待遇，推动合理诊疗和科学施治。

1.推进“两病”门诊保障政策的规范分层管理。按照“两病”参保人员的病情发展程度，进行分层管理：

（1）确诊为高血压或糖尿病且合并靶器官损害情形的参保人员，门诊待遇按现有慢性病门诊政策执行；

（2）确诊为“两病”、但无靶器官损害情形的参保人员，门诊用药费用报销按本实施方案规定的“两病”门诊用药专项待遇执行；

（3）患“两病”但未进行申报的参保人员，门诊待遇按普通门诊政策执行。

2.做好“两病”门诊保障政策的前后衔接。本实施方案下发之前已纳入慢性病门诊保障的“两病”参保人员，门诊待遇可继续按原政策执行；本实施方案下发后申报“两病”医保待遇的参保人员，按病情发展程度实行分层管理，核定相应待遇。

3.做好“两病”门诊和住院保障政策的衔接。对因病情需要住院就医的“两病”参保人员，住院期间的医疗费用按住院报销政策执行，不能同时发生“两病”门诊医疗费用。

（六）费用结算管理。“两病”门诊保障在统筹区域内实行医保经办机构与定点医疗机构直接结算，参保人员在定点医疗机构就诊仅需支付按规定应由个人负担的部分；长期异地居住的“两病”参保人员，经异地就医备案后，在医保定点医疗机构发生的门诊费用不能即时结算的，由参保人员先行垫付，再到参保地医保经办机构按政策规定审核报销。

三、配套措施

（一）保障药品供应和使用。各有关部门要确保药品质量和供应，医疗机构要按照要求使用中标药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响药品的供应保障与合理使用。

（二）完善“两病”门诊用药长期处方制度。保障患者用药需求，实行定量开药，“两病”一次处方量控制在15天内，特殊情况可酌情适当延长（不超过30天用量），药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量；对由基层医疗卫生机构家庭医生服务团队签约管理服务，且病情稳定、依从性较好、需要长期服药的慢性病签约患者，可一次性开具治疗药物不超过30天的药量；原则上在一次处方药量使用完毕之前不能重复开药，重复开药不予报销。

（三）规范管理服务。将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理，为“两病”参保人员提供优质服务。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。

四、组织实施

（一） 压实责任，确保待遇落实。各县（市、区）医保、财政、卫健、市场监管部门负政策落实的主体责任，要高度重视“两病”门诊用药保障工作，加强统筹协调，从2019年11月起开始实施，确保群众年内享受待遇。

（二）细化分工，加强协同配合。各县（市、区）医疗保障局要积极会同财政、卫健、市场监管部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强对经办机构的指导，密切跟踪工作进展。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步规范诊疗行为，确保药品合理使用。市场监督管理部门负责做好“两病”用药生产、 流通、配送等环节的监督管理。

（三）加强监管，用好管好基金。建立健全医保基金监管工作机制，加大对虚假住院、挂床住院等违规违法行为的查处力度,严厉打击欺诈骗保行为，引导住院率回归合理水平。严格按照《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（黔医保发〔2019〕54号）规定，落实好举报奖励措施，鼓励社会大众参与医保基金监管。积极探索建立健全严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入信用管理体系，发挥失信惩戒威慑力。各部门各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况、新问题,总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药机制建设。

（四）广泛宣传，提高群众政策知晓率。本方案印发后， 各县（市、区）医疗保障局要组织经办机构运用通俗易懂的宣传语言，在经办大厅、辖区内医疗机构广泛宣传“两病”门诊用药保障机制，提高群众对政策的知晓度，合理引导预期，让社会公众充分了解政策精神，营造良好氛围，关注社会舆情，及时妥善处置，重要事项及时上报。